Trong một năm với những đặc tính nổi bật về rủi ro địa chính trị, những biến động khó lường của kinh tế cũng như những thay đổi mạnh của chính sách, các kết quả của cuộc khảo sát của chúng tôi về gian lận tại Châu Á – Thái Bình Dương năm 2017 là đáng lo ngại: hơn phân nửa trong số 1.700 người được hỏi cho rằng những tiêu chuẩn đạo đức nghề nghiệp không giúp họ trong việc vận hành và phát triển kinh doanh.

Trong lĩnh vực bảo hiểm, rủi ro gian lận ngày càng rõ ràng và thể hiện ở báo cáo cho thấy trung bình khoảng 5% phí bảo hiểm toàn cầu thất thoát do gian lận. Nó tương ứng với 275 triệu đô-la Singapore (202 triệu đô Mỹ) thất thoát do gian lận trong tổng số 5.5 tỷ đô-la Singapore của mảng bảo hiểm trong năm 2016.

Những nhà làm luật bảo hiểm trên toàn thế giới đang có những bước tiến rất thận trọng và đang cố gắng kiểm soát gian lận trong lĩnh vực này. Tại Singapore, các nhà bảo hiểm gốc phải tuân thủ theo những hướng dẫn và quy tắc được đặt ra bởi Cục Tiền tệ Singapore, theo Hướng dẫn về báo cáo giao dịch đáng ngờ và báo cáo các vụ gian lận năm 2013 và Hướng dẫn về rủi ro gian lận bảo hiểm năm 2013.

Trong bối cảnh các quy định pháp lý ngày càng chặt chẽ, các nhà bảo hiểm gốc ngày càng quan tâm hơn đến việc hạn chế các hành vi gian lận nhằm bảo vệ danh tiếng cũng như lợi nhuận của họ.

Bản chất của gian lận bảo hiểm

Nói chung là có 2 loại gian lận bảo hiểm. Gian lận bảo hiểm hữu hình liên quan tới những trường hợp mà một người hoặc 1 nhóm người lên kế hoạch ngụy tạo hoặc cố tình tạo ra tình huống gây tổn thất về tài chính cho công ty bảo hiểm.

Nó cũng bao gồm giả mạo chứng từ tử vong trong bảo hiểm nhân thọ, thỏa thuận ngầm giữa bác sĩ và chủ hợp đồng để làm giả chứng từ y tế và hóa đơn trong bảo hiêm sức khỏe và dàn dựng tai nạn xe cơ giới trong bảo hiểm vật chất xe, khai man việc thất lạc hàng hóa trong bảo hiểm du lịch và các hợp đồng bảo hiểm giả do đại lý bảo hiểm phát hành.

Gian lận bảo hiểm vô hình – thường gặp hơn – liên quan tới các hành vi gian lận mang tính cơ hội, theo đóchủ hợp đồng hoặc đại lý nhân danh chủ hợp đồng cố ý phóng đại hoặc ém thông tin nhằm cấp đơn hoặc giảm phí.

Một vài ví dụ như: khai báo sai về tổn thất khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm cháy nổ cũng như bảo hiểm xe cơ giới, che giấu tình trạng sức khỏe hoặc tiền sử bệnh án trong quá trình yêu cầu bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe và đại lý chiếm đoạt phí bảo hiểm của khách hàng.

Các đại lý nhiều rủi ro

Rõ ràng đại lý bảo hiểm là một trong những nguyên nhân của gian lận bảo hiểm vì lòng tham và cơ hội.

Nhìn chung, mức hoa hồng đại lý cao cho sản phẩm mới và khách hàng mới luôn là nguồn động lực cho đại lý bảo hiểm. Trung bình đại lý bảo hiểm ở Singapore nhận được mức hoa hồng từ 50% của phí bảo hiểm năm đầu tới 5% cho những năm tiếp theo cho hợp đồng bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe. Đối với bảo hiểm tai nạn, đại lý có thể nhận được từ 20% tới 30% cho những năm đầu tiên.

Có vô số cách khác nhau để đại lý gian lận bảo hiểm khiến việc điều tra gian lận trở nên khó khăn hơn gấp nhiều lần.

Ví dụ, một đại lý có thể lạm dụng lòng tin của khách hàng và ngụy tạo hợp đồng bảo hiểm, khi đó, đại lý chiếm dụng luôn phí bảo hiểm của khách hàng thay vì nộp về công ty bảo hiểm. Chủ hợp đồng bảo hiểm sẽ không lường trước được việc mình được cấp hợp đồng bảo hiểm giả bởi nhiều người thường tránh yêu cầu trả tiền bảo hiểm trong một vài năm đầu tiên vì e ngại bị tăng phí bảo hiểm hoặc bị đánh giá lịch sử tham gia bảo hiểm không tốt.

Xúi giục và hủy bỏ

Đại lý cũng có thể xúi giục khách hàng đồng ý hủy bỏ hợp đồng đang có để mua một "hợp đồng tốt hơn" mà không cảnh báo những thiệt thòi khách hàng có thể phải chịu khi đổi qua hợp đồng mới. Đó là  một cách để đại lý kiếm thêm hoa hồng bảo hiểm năm đầu.

Trong trường hợp đại lý làm giả chữ ký của chủ hợp đồng để rút khoản đầu tư hoặc giá trị hoàn lại của hợp đồng hoặc chiếm đoạt tiền phí bảo hiểm đáng lẽ phải được nộp vào hợp đồng của khách hàng.

Một cách gian lận có chủ đích khác là qua mặt, đại lý cố ý sử dụng tiền phí bảo hiểm của một chủ hợp đồng để thanh toán phí bảo hiểm cho một hợp đồng bảo khác trong khoảng thời gian khách hàng đó gặp khó khăn về tài chính.

Hạn chế bằng việc hợp pháp hóa dữ liệu thống kê

Đại lý có thể tìm ra những cách thức phi đạo đức để cải thiện thu nhập trong khi các công ty không thể phát hiện ra hết các hành vi gian lận.

Hầu hết các công ty ngày nay sử dụng những công cụ đơn giản như bảng tính, SQL và phân tích dữ liệu thủ công bao gồm ngày cấp đơn, thời gian bồi thường và lịch sử bồi thường, thông tin của chủ hợp đồng và các sửa đổi bổ sung và thời gian kết thúc hợp đồng cũng như xu hướng. Các biện pháp trên có thể  tốn thời gian và những dẫn tới lỗi chủ quan do con người gây nên.

Những công ty dẫn đầu đang áp dụng phương pháp mã hóa thông tin (forensic data analytic - FDA) nhằm nâng cao tính hiệu quả của chương trình phòng chống gian lận. FDA là phương pháp được thiết kế theo nhu cầu của mỗi nhà bảo hiểm dựa trên những dữ liệu đã được cấu trúc cũng như chưa cấu trúc đã có sẵn trong hệ thống nội bộ của mỗi công ty.

Khả năng phòng chống và phát hiện trục lợi được hỗ trợ thêm bằng các thông số phân tích mang tính giả định bao gồm đánh giá chữ viết và các hành vi của đại lý gắn với hồ sơ rủi ro cá nhân của họ. Những phân tích này thường là những biện pháp mạnh để xác định những nhận định bất thường và thu thập thông tin đa chiều nhằm giúp các công ty bảo hiểm chú trọng hơn tới những khu vực và những đại lý có nguy cơ cao về gian lận.

Với việc tăng cường các quy định pháp luật sẽ tạo ra nhiều cơ hội cho công ty bảo hiểm quan tâm tới FDA là một trong những giải pháp để chống lại gian lận bảo hiểm. Dựa vào kinh nghiệm của chúng tôi, một số ít các công ty bảo hiểm đa quốc gia đã áp dụng công cụ FDA và thấy được những lợi ích mà nó mang lại. Ví dụ như: công cụ FDA độc quyền của chúng tôi với tên gọi “Know Your Agents - Nắm thông tin đại lý” đã giúp cho một công công ty bảo hiểm đa quốc gia phát hiện ra hơn 1,5 triệu đô la Singapore bị gian lận tại một quốc gia thành viên. Những công ty nhỏ hơn và doanh nghiệp địa phương cũng đang tìm hiểu thêm về những ưu nhược điểm của công nghệ này.

Tuy nhiên, công cụ FDA không phải cánh cửa thần kì. Nó chỉ có thể hoạt động hiệu quả nếu có một hệ thống quản lý dữ liệu hiệu quả, nguồn nhân lực đầy đủ và được đào tạo một cách bài bản để tận dụng tối đa công cụ này, bên cạnh đó phải có một quy chế phòng chống gian lận thống nhất và rõ ràng để có những hành động cụ thể khi gian lận xảy ra.

Nói cách khác, một hệ thống phòng chống gian lận tổng thể là cần thiết và công nghệ thông tin sẽ tạo nên điều khác biệt.

Trường Sơn (lược dịch)

(Asia Insurance Review| Số tháng 9/2017)